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Busque resúmenes de beneficios, listas de medicamentos cubiertos (farmacopeas) y todos los formularios necesarios para aprovechar al máximo su cobertura de ConnectiCare.

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  • Formulario de actualización de información del miembro

    Actualice un número de seguro social propio o de un dependiente para el Formulario 1095-B del IRS.

  • Formulario de inscripción o cambio

    Complete para realizar varios cambios, como agregar un dependiente, elegir COBRA, cambiar de nombre o de estado civil. ¿Quiere hacerlo más rápido? Puede hacer algunos cambios en nuestro sitio web seguro para miembros. Iniciar sesión. 

  • Formulario de dependiente discapacitado

    Solicite la continuación de la cobertura del cuidado de la salud de ConnectiCare para un dependiente discapacitado que ha alcanzado el límite máximo de edad para dependientes.

  • Formulario de reclamación de reembolso de medicamentos con receta

    Solicite el reembolso de las medicamentos con receta comprados sin su tarjeta de identificación (ID) de ConnectiCare.

  • Formulario de reembolso fuera del plan

    Solicite el reembolso de un servicio médico que pagó o que recibió de un proveedor fuera de la red; solicite la coordinación de beneficios con su empresa de seguros principal.

  • Formulario de aviso de elección de COBRA

    Complete para elegir la cobertura conforme a COBRA a través de un empleador anterior.

  • Formulario de estimación previa de reclamación

    Complete para ver cuánto le costará un servicio o tratamiento.

  • Autorización para usar y divulgar información médica protegida - ConnectiCare

    Formularios de autorización, verificación y certificación. Autorización para usar y divulgar información médica protegida. Se requiere una autorización por escrito para que su plan comparta la información médica protegida de un miembro con cualquier persona, excepto según lo exija o permita la ley.

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