Formularios y documentos de Medicare

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Formularios de solicitud de inscripción

Documentos del plan Medicare Advantage

2025 ConnectiCare Choice Plan 3 (HMO-POS)

2025 ConnectiCare Choice Plan 2 (HMO-POS) sin medicamentos con receta

2025 ConnectiCare Choice Plan 1 (HMO-POS)

2025 ConnectiCare Flex Plan 3 (HMO-POS)

  • Aviso anual de cambios (ANOC)

    Si vive en los condados de Hartford, Litchfield, Middlesex o Tolland

  • Aviso anual de cambios (ANOC)

    Si vive en los condados de Fairfield, New Haven, New London o Windham

  • Evidencia de Cobertura (EOC)

    Última actualización: 06/16/2025

  • Directorio de farmacias

    Última actualización: 07/18/2025

  • Directorio de proveedores

    Última actualización: 08/01/2025

  • Resumen de beneficios

2025 ConnectiCare Flex Plan 2 (HMO-POS)

2025 ConnectiCare Passage Plan 1 (HMO-POS)

2025 ConnectiCare Choice Dual (HMO-POS D-SNP)

2025 ConnectiCare Employer Group Plan (HMO y HMO-POS)

Documentos relacionados con el plan 2025

Formularios

Busque formularios de reembolso, determinación de cobertura y más.

  • Formulario de reembolso de gastos de accesorios para la vista, asignación para audífonos o artículos de venta libre

    Use este formulario para presentar una reclamación de reembolso de costos de bolsillo de los beneficios cubiertos de su plan de medicamentos de venta libre, audífonos y accesorios para la vista (si corresponde). No utilice este formulario para solicitudes de reembolso de accesorios para la vista posteriores a la cirugía de cataratas. Y0026_200572_C

  • Formulario de reembolso dental

    Utilice este formulario para enviar una reclamación de reembolso de los costos de bolsillo para los servicios dentales cubiertos. Y0026_203951_C

    Última actualización: 11/02/2023

  • Autorización del representante (AOR)

    Un afiliado puede designar a cualquier persona para que actúe como su representante. Para ser designado por un afiliado, tanto el afiliado que hace la cita como el representante que la acepta deben firmar, fechar y completar un formulario de autorización.

  • Formulario de solicitud de autorización previa de evaluación clínica

    Última actualización: 7/06/2021 Si prefiere obtener autorización de servicios o procedimientos incluidos en los requisitos de autorización previa de ConnectiCare.

  • Formulario de determinación de cobertura

    Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Puede solicitar una excepción si necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos. También puede pedir una excepción a las reglas de utilización de costos, como un límite en la cantidad de un medicamento.  Y0026_201899_C

Estamos aquí para usted

Si no está inscrito actualmente, llame al 877-224-8221 (TTY: 711)

Del 1.° de octubre al 31 de marzo, puede llamarnos de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. Del 1 de abril al 30 de septiembre, puede llamarnos de 8 a.m. a 8 p.m, de lunes a viernes. 

Los miembros de Medicare deben llamar al 800-224-2273 (TTY: 711)

Del 1.° de octubre al 31 de marzo, puede llamarnos de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. Del 1.° de abril al 30 de septiembre, puede llamarnos de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a sábados.

Última actualización 01/01/2025
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