Formularios y documentos de Medicare

Si vive en los condados de Fairfield, New Haven, New London o Windham

Use este formulario para presentar una reclamación de reembolso de costos de bolsillo de los beneficios cubiertos de su plan de medicamentos de venta libre, audífonos y accesorios para la vista (si corresponde). No utilice este formulario para solicitudes de reembolso de accesorios para la vista posteriores a la cirugía de cataratas. Y0026_200572_C

Última actualización: 7/06/2021 Si prefiere obtener autorización de servicios o procedimientos incluidos en los requisitos de autorización previa de ConnectiCare.

Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Puede solicitar una excepción si necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos. También puede pedir una excepción a las reglas de utilización de costos, como un límite en la cantidad de un medicamento.  Y0026_201899_C